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PAMPHLET DE CRÉDIT D'IMPÔTS    |     FINANCEMENTS ET MODES DE PAIEMENT

 

Questionnaire médical pour la prosthodontie et la parodontie

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* Prénom:
* Nom:
Date de naissance:
Adresse:
Ville:
Code postal:
* Tel. maison:
Tel. travail:
Cellulaire:
* Cochez le numéro avez lequel il est préférable de vous rejoindre durant le jour.
Emploi:
Ville de l'emploi:
Qui vous a référé la clinique ?
Le courriel est il un bon moyen de communication pour vous ? Si oui, mettez votre adresse:
Est-ce que vous aimeriez avoir la confirmation de vos rendez-vous par SMS (message texte) ? Si oui, quel est votre fournisseur (Bell-Rogers-Vidéotron-autre)
Avez vous des assurances dentaires?
En cas d'urgence, contactez:
Nom:
Lien avec la personne:
Téléphone:
Si moins de 18 ans:
Nom de la mère:
Nom du père:
Histoire médicale confidentielle
Quel est le nom de votre médecin:
Date de votre dernier examen médical:
Est ce que vous recevez des soins médicaux présentement
Cochez si vous avez ou avez déjà eu:
Avez-vous des allergies:
Si oui, cochez :
Autre
Autre problème médical:
Nommez tous les médicaments que vous prenez présentement ou avez pris dans les derniers 6 mois :
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?
Est-ce que votre peau réagit à certains métaux?
Est-ce que vous fumez?
Pour femmes seulement
Êtes-vous enceinte ou suspectez-vous l'être?
Prenez-vous la pillule anticonceptionnelle?
Prenez-vous des suppléments d'hormone?
Histoire dentaire
Raison de votre visite:
Nom de votre dentiste:
Depuis combien de temps êtes-vous avec ce dentiste ?
Date de votre dernier examen dentaire:
Avez-vous eu un examen dentaire complet avec radiographies depuis les deux dernières années?
Avez-vous une prothèse
Date de votre dernier nettoyage dentaire:
À quelle fréquence avez-vous des nettoyages (mois)?
Craignez-vous les traitements dentaires?
Aimez-vous l'apparence de votre sourire?
Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la consultation de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel autorisé aura (auront) seul(s) accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste d'appel.
*
Date

Politiques de la clinique :

Nous vous demandons de nous avertir au moins 48 heures à l’avance si vous devez modifier un rendez-vous.
  • Des frais d’annulations pourraient s’appliquer.
  • La clinique n’accepte pas directement le paiement des assurances. Cependant, lors de vos paiements, il nous fera plaisir de compléter pour vous un formulaire d’assurance que vous n’aurez qu’à leur soumettre pour vos remboursements.
  • Il nous arrive de contacter votre médecin et/ou votre dentiste traitant si nous avons besoin d’informations supplémentaires.
Consentement pour les photographies
Nous prenons des photographies lors du premier rendez-vous ainsi que dans la plupart des cas cliniques. Ces photographies sont utilisées à des fins diagnostiques, de communications avec un laboratoire ou avec un dentiste référent, à des fins d’enseignement aux patients, dentistes et étudiants, pour publications professionnelles, pour le site web de la clinique, ainsi que pour suivre l’évolution de vos traitements.
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