Formulaires de Référence - Informations

FORMULAIRES DE RÉFÉRENCE - ST-HUBERT, QUEBEC

FORMULAIRES

FORMULAIRE - DEMANDE D'INFORMATIONS

Questionnaire médical pour la prosthodontie et la parodontie

* Entrez le numéro avez lequel il est préférable de vous rejoindre durant le jour.

Avez vous des assurances dentaires?
En cas d’urgence, contactez:

Si moins de 18 ans:

Histoire médicale confidentielle
Est ce que vous recevez des soins médicaux présentement

Cochez si vous avez ou avez déjà eu:
Avez-vous des allergies:
Si oui, cochez :

Contrôlée par médication

Contrôlée par médication

Nommez tous les médicaments que vous prenez présentement ou avez pris dans les derniers 6 mois :

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires?

Date

 
Date

 
Date

Est-ce que votre peau réagit à certains métaux?
Est-ce que vous fumez?
 
#/jour

#/semaine

# année(s)

Pour femmes seulement
Êtes-vous enceinte ou suspectez-vous l’être?
Prenez-vous la pillule anticonceptionnelle?
Prenez-vous des suppléments d’hormone?
 
Histoire dentaire
Avez-vous eu un examen dentaire complet avec radiographies depuis les deux dernières années? *

Avez-vous une prothèse

À quelle fréquence avez-vous des nettoyages (mois)? *

Craignez-vous les traitements dentaires? *

Aimez-vous l’apparence de votre sourire? *

Je soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la consultation de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel autorisé aura (auront) seul(s) accès. On m’a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste d’appel.

POLITIQUES DE LA CLINIQUE :

Nous vous demandons de nous avertir au moins 48 heures à l’avance si vous devez modifier un rendez-vous.

  • Des frais d’annulations pourraient s’appliquer.
  • La clinique n’accepte pas directement le paiement des assurances. Cependant, lors de vos paiements, il nous fera plaisir de compléter pour vous un formulaire d’assurance que vous n’aurez qu’à leur soumettre pour vos remboursements.
  • Il nous arrive de contacter votre médecin et/ou votre dentiste traitant si nous avons besoin d’informations supplémentaires.
Consentement pour les photographies

Nous prenons des photographies lors du premier rendez-vous ainsi que dans la plupart des cas cliniques. Ces photographies sont utilisées à des fins diagnostiques, de communications avec un laboratoire ou avec un dentiste référent, à des fins d’enseignement aux patients, dentistes et étudiants, pour publications professionnelles, pour le site web de la clinique, ainsi que pour suivre l’évolution de vos traitements.

N'attendez Pas

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